એન. ડી. ડબલ્યુ. એલ. અને એન. ડી. આર. એલ. પરવાનાઓ માટેની અરજીનો નમૂનો.
(નોટિફાઇડ ડ્રગનું જથ્થાબંધ અને છૂટક વેચાણ કરવા માટેના પરવાના)

પ્રતિ,

.............ના કલેકટર

(૧)    અરજદારનું નામ અને સરનામું-
(ક)    કોઇ પેઢી હોય તે કિસ્સામાં- તમામ ભાગીદારોના નામ અને સરનામા;
(કક) કોઇ સંસ્થાપિત કંપનીના કિસ્સામાં- (કંપનીના કામકાજનું સંચાલન જેની પાસે હોય તે ડીરેક્ટર સહિતના) તમામ ડીરેક્ટરના અને કંપનીના મેનેજર, સેક્રેટરી કે મેનેજિંગ એજન્ટના નામ અને સરનામા;
(ક્ર)   કોઇ સહકારી મંડળીના કિસ્સામાં- મેનેજિંગ સમિતિના સભ્યોના નામ અને સરનામા;

(ર)   જે સ્થળે વેચાણનું કામકાજ ચલાવનાર હોય તે સ્થળનું ચોક્કસ સરનામું -

મકાન -

શેરી -

ગામ/ શહેર -

જિલ્લો -

(૩)   જે સ્થળ કે સ્થળો ખાતે નોટિફાઇડ ડ્રગનો જથ્થો રાખવાનો છે તેનું ચોક્કસ સરનામું;

(૪)  વેચાણવેરા નોંધણી નંબર અને નોંધણીની તારીખ;

(પ)  અરજદાર ઔષધ અધિનિયમ, ૧૯૪૦ અથવા ઔષધ નિયમો, ૧૯૪૫ હેઠળ કોઇપણ પરવાનો ધરાવે છે કે કેમ અને ધરાવતા હોય તો તેનો નંબર અને તારીખ ;

હું/ અમો જાહેર કરું છું/ કરીએ છીએ કે હું/ અમો તા...................થી સતત ઔષધોનો વ્યવસાય કરું છું/ કરીએ છીએ અને મુંબઇ ઔષધ (નિયંત્રણ ) અધિનિયમ, ૧૯૫૯ હેઠળ મને/ અમોને જથ્થાબંધ/ છૂટક વેચાણનો પરવાનો કાઢી આપવા વિનંતી કરું છું/ કરીએ છીએ.

મેં/ અમોએ મુંબઇ ઔષધ (નિયંત્રણ) અધિનિયમ, ૧૯૫૯ અને મુંબઇ ઔષધ (નિયંત્રણ) (ગુજરાત) નિયમો, ૧૯૬૧ ની જોગવાઇઓ વાંચેલ છે.

હું/ અમો સદરહું અધિનિયમની જોગવાઇઓ, તે હેઠળ કરેલા નિયમો અને હુકમો અને મેં/ અમોએ જેના માટે અરજી કરેલ છે તે પરવાનાની શરતોનું પાલન કરવા સંમત છું/ છીએ.

અરજદારની સહી(ઓ) અને હોદ્દો

તારીખ

સ્થળ