અરજદારનું નામ અને સરનામું ;

જે સ્થળે રેકિટફાઇડ સ્પિરિટ રાખવાનો અને તેનો વપરાશ કરવાનો છે તે સ્થળ ;

રેકિટફાઇડ સ્પિરિટનો પ્રતિ માસ ઉપયોગમાં લેવાનો જથ્થો ;

રેકિટફાઇડ સ્પિરિટની જે ચોકકસ હેતુ માટે જરૂરત હોય તે હેતુ અને તેનો જે ઉપયોગ  કરવાના હોય તે ઉપયોગ ;

અરજીની તારીખના તરત પહેલાના વર્ષમાં અરજદાર રેકિટફાઇડ સ્પિરિટની કોઇ  પરમિટ ધરાવતા હતા કે કેમ અને ધરાવતા હોય તો પરમિટનો નંબર અને મંજૂર થયેલ જથ્થો ;

જે મુદત માટે પરવાનો જરૂરી હોય તે મુદત ;

અરજદાર રજિસ્ટર્ડ મેડિકલ પ્રેકિટશનર હોય તો તેનો નોંધણી નંબર.