અરજદારનું નામ અને સરનામું ;

અરજદાર, રજિસ્ટર્ડ મેડિકલ પ્રેકિટશનર હોય તો તેમનો નોંધણી નંબર અને જે સત્તાધિકારીએ તેની નોંધણી કરેલ હોય તે સત્તાધિકારીનું નામ ;

અરજદાર કોઇ હોસ્પિટલ કે ડિસ્પેન્સરીનો હવાલો ધરાવતી વ્યકિત હોય તો તેનો હોદ્દો અને પોતે જેના હવાલામાં હોય તે હોસ્પિટલ કે ડિસ્પેન્સરીનું નામ.