અરજદારના વ્યવસાય સહિત તેનું નામ અને સરનામું ;

વિકૃત કરેલ સ્પિરિટવાળી બનાવટનું નામ અને જે હેતુ માટે તેની જરૂરત હોય તે હેતુ ;

પ્રતિ માસ વાપરવા ધારેલ વિકૃત કરેલ સ્પિરિટવાળી બનાવટનો જથ્‍થો, આવા વપરાશના કારણો સહિત ;

કોઇ શૈક્ષણિક, મ્યુનિસિપલ અથવા લોકલ બોર્ડ કે સરકારી સંસ્થાના વપરાશ માટે વિકૃત કરેલ સ્પિરિટવાળી બનાવટની જરૂરત છે કે કેમ ?

જે જગાએ વિકૃત કરેલ સ્પિરિટવાળી બનાવટનો સંગ્રહ અને વપરાશ કરવાનો હોય તે જગા ;

અધિનિયમ અને તે હેઠળ કરેલા નિયમો, વિનિયમો, આદેશોની જોગવાઇઓ અને જેના માટે અરજી કરેલ છે તે પરમિટની શરતોનું પોતે પાલન કરશે તે મતલબની અરજદાર દ્વારા સહી થયેલ લેખિત બાંહેધરી