નોટિફાઇડ ડ્રગની પરમિટ માટેની અરજીનો નમૂનો
..............નોટિફાઇડ ડ્રગ કબજામાં રાખવા માટેની પરમિટની અરજી

પ્રતિ,

...............ના કલેકટર

• અરજદારનું નામ અને સરનામું

• અરજદારને જરૂરી હોય તે નોટિફાઇડ ડ્રગનો જથ્થો અને વર્ણન

• નોટિફાઇડ ડ્રગનો સંગ્રહ કરવાનો છે તે સ્થળ

• જે હેતુ માટે, નોટિફાઇડ ડ્રગની જરૂરત હોય તે હેતુ

• જે મુદત માટે, પરમિટની જરૂરત હોય તે મુદત.

ઉપર ઉલ્લેખિત નોટિફાઇડ ડ્રગ કબજામાં રાખવા માટે પરમિટ કાઢી આપવા હું વિનંતી કરું છું.

હું મુંબઇ ઔષધ (નિયંત્રણ) અધિનયિમ, ૧૯૫૯ ની જોગવાઇઓ અને મુંબઇ ઔષધ (નિયંત્રણ) (ગુજરાત) નિયમો, ૧૯૬૧ વાંચેલ છે. હું સદર અધિનિયમની જોગવાઇઓ, તે હેઠળ કરેલા નિયમો અને આદેશો તથા મેં જેના માટે અરજી કરેલ છે તે પરમિટની શરતોનું પાલન કરવા, સંમત છું.

અરજદારની સહી.

તારીખ

સ્થળ