• અરજદારનું નામ

• ઉંમર

• અરજદારનું રહેઠાણનું સરનામું

• જે હેતુ માટે વિકૃત કરેલ સ્પિરિટની જરૂરત હોય તે હેતુ

• જે હેતુ (ઓ) માટે વિકૃત કરેલ સ્પિરિટની જરૂરત હોય તેની વિગતો

• સરેરાશ માસિક જરૂરિયાત

• અરજદાર ઘરનો વડો છે કે કેમ?

• અરજદારના ઘરની બીજી કોઇ વ્યકિત આવી પરમિટ ધરાવે છે કે તેના માટે અરજી કરેલ હતી કે કેમ ?

• ભૂતકાળમાં અરજદાર પોતે આવી પરમિટ ધરાવતા હતા કે તેના માટે તેમણે અરજી કરેલ હતી કે કેમ ?
  
  હું જાહેર કરું છું કે ઉપરની માહિતી સાચી છે. હું આથી મુંબઇ નશાબંધી અધિનિયમ, ૧૯૪૯ અને તે હેઠળ કરેલા નિયમો, વિનિયમો અને આદેશોની જોગવાઇઓનું અને જેના માટે અરજી કરેલ છે તે પરમિટની  શરતોનું પાલન કરવાની બાંહેધરી આપું છું.

એકી સાથે ત્રણ વર્ષથી વધુ નહીં તેવા પરંતુ પરમિટના આરંભની તારીખથી ત્રીજા વર્ષની ૩૧મી માર્ચથી વધુ નહીં તેટલા સમયગાળા માટે અરજદાર પરમિટ મેળવવા તાજી કરાવવા ઇચ્છે છે કે કેમ ? જો ઇચ્છતા હોય તો કેટલા સમય માટે ?

અરજદારની સહી

તારીખ

પ્રતિ,
.............ના મામલતદાર કે મહાલકારી
..................................................
નશાબંધી અને આબકારી નિરીક્ષક, ....................