અરજદારના હોદ્દા સહિત તેનું નામ અને સરનામું;

જે હેતુ માટે સામાન્ય વિકૃત કરેલ સ્પિરિટ વાપરવો જરૂરી હોય તે હેતુ;

પ્રતિ માસ વાપરવાનો થતો સામાન્ય વિકૃત કરેલ સ્પિરિટનો જથ્થો;

સામાન્ય વિકૃત કરેલ સ્પિરિટ, અરજદારની-
(ક) ડિસ્પેન્સરી, કિલનિક, હોસ્પિટલ કે ડિસ્પેન્સીંગ હોમ માટે અથવા,
(કક) લેબોરેટરી, મ્યુઝિયમ કે સંશોધન સંસ્થા માટે અથવા,
(ક્ર) કોલેજ, શાળા કે બીજી કોઇપણ શૈક્ષણિક સંસ્થા માટે જરૂરી છે કે કેમ ?

સંસ્થા સરકારની, કોઇ મ્યુનિસિપાલિટીની કે કોઇ પંચાયતની માલિકીની છે કે કેમ ?

જે સ્થળે સામાન્ય વિકૃત સ્પિરિટ રાખવાનો અને વાપરવાનો હોય તે સ્થળ;

અરજદાર નોંધાયેલો તબીબી વ્યવસાયી હોય તો રાજયના કોઇપણ ભાગમાં તે સમયે અમલમાં હોય તેવા અને જેના હેઠળ તે પોતાનો વ્યવસાય ચલાવવાને હકદાર હોય તેવા તબીબી વ્યવસાયીઓ, દંત ચિકિત્સક કે પશુ ચિકિત્સકને લગતા કોઇપણ કાયદા હેઠળ નિભાવવામાં આવતા રજિસ્ટર કે યાદીમાંનો અરજદારનો નોંધણી નંબર અથવા અનુક્રમ;

મુંબઇ નશાબંધી અધિનિયમ, ૧૯૪૯ અને તે હેઠળ કરેલા નિયમો, વિનિયમો અને આદેશોની જોગવાઇઓ અને જેના માટે અરજી કરેલ છે તે પરવાનાની શરતોનું પોતે પાલન કરશે તે મતલબની અરજદાર દ્વારા સહી થયેલ લેખિત બાંહેધરી.