અરજદારનું નામ અને સરનામુ ;

વિકૃત કરેલ સ્પિરિટવાળી બનાવટના વેચાણ માટેની અરજદારની દુકાન જે જગાએ રહેલ છે તે જગા ;

ઉપરની જગાએ ભૂતકાળમાં વિકૃત કરેલ સ્પિરિટવાળી બનાવટો પૈકીની કોઇપણનું વેચાણ થયેલ હતું કે કેમ અને જે સમયગાળા દરમિયાન તેનું વેચાણ થયેલ હતું તે સમયગાળો ;

અરજદાર વિકૃત કરેલ સ્પિરિટના જથ્થાબંધ કે છૂટક વેચાણ માટેના અથવા વિકૃત કરેલ સ્પિરિટ કબજામાં રાખવા અને વિકૃત કરેલ સ્પિરિટવાળી બનાવટના ઉત્પાદનમાં તેના વપરાશ માટેના બીજા કોઇપણ પરવાના ધરાવે છે કે કેમ ?

પરવાનાની મુદત દરમિયાન વેચાણ કરવા ધારેલ દરેક વિકૃત કરેલ સ્પિરિટવાળી બનાવટનો જથ્થો ;

અરજીની તારીખથી તરત પહેલાના ત્રણ વર્ષ દરમિયાનનું વિકૃત કરેલ સ્પિરિટવાળી બનાવટનું સરેરાશ વાર્ષિક વેચાણ ;

સદર જગાએ સંગ્રહ કરવા ધારેલ દરેક વિકૃત કરેલ સ્પિરિટવાળી બનાવટનો જથ્થો ;

જગા ફાયર-પ્રૂફ છે કે કેમ અને મ્યુનિસિપલ કે બીજા સ્થાનિક સત્તામંડળ દ્વારા વિકૃત કરેલ સ્પિરિટવાળી બનાવટના સંગ્રહ માટે તેને માન્ય રાખવામાં આવેલ છે કેમ ?

અધિનિયમની અથવા ભારતના કોઇપણ ભાગમાં અમલમાં હોય તેવા કોઇપણ નશાબંધી કે આબકારી કાયદાની કોઇપણ જોગવાઇ હેઠળ શિક્ષાપાત્ર કોઇ ગુના માટે પોતે કોઇપણ સમયે દોષિત ઠરેલ છે કે કેમ અને અધિનિયમ અથવા આવા નશાબંધી કે આબકારી કાયદા હેઠળ કાયદાની કોઇપણ અદાલતમાં તેના સામે કોઇપણ ફોજદારી કાર્યવાહી અનિર્ણિત છે કે કેમ તે બાબતે અરજદારનું લેખિત જાહેરનામું ;

અધિનિયમની જોગવાઇઓ અને તે હેઠળ કરેલ નિયમો, વિનિયમો અને આદેશો તથા જેના માટે અરજી કરેલ છે તે પરવાનાની શરતોનું પોતે પાલન કરશે તે મતલબની અરજદારની લેખિત બાંહેધરી.