" ૫રિશિષ્ટ ક "

Original

Duplicate

Triplicate

Quadruplicate

ચલણ

ગુજરાત રાજય નશાબંધી અને આબકારી ખાતું

૦૦૩૯, રાજય આબકારી ગૌણ પેટા સદર પાછળ મુજબની/

સ્ટેટ બેંક ઓફ ઇન્ડીયા/અધિકૃત બેન્કમાં

ભરેલ રોકડા રકમનું ચલણ

નાણાં ભરનારનું નામઃ

જે વ્યકિતવતી નાણાં ભરવામાં
આવ્યા હોય તેનું નામ અને સરનામું :

ભરણાની પુરેપુરી વિગત અને તે અંગેના હુકમો જો હોય તો :-

રકમ

કુલ રકમ

રૂપિયા (શબ્દોમાં) .......................................................

તારીખ ............................            નાણાં ભરનારની સહી

તિજોરી / બેન્કના ઉપયોગ માટે

રૂપિયા (શબ્દોમાં) .......................................................

રૂપિયા (આંકડામાં) ..........................................નું ભરણું ભરાયું છે.

તારીખ.................................

નંબર ...................................     એજન્ટ / પેટા તિજોરી અધિકારી

મુખ્ય સદર ૦૦૩૯ રાજય આબકારી ગૌણ સદર અને પેટા સદર

રકમ (રૂપિયામાં)

૧૦૩ (ક) માલ્ટ દારૂ

૧૦૫ (ખ) પરદેશી દારૂ અને સ્પીરીટ

૧૦૬ (ગ) વાણિજયક ડીનેચર્ડ સ્પીરીટ અને દવામાં વપરાતા દારૂ

૧૦૭ (ધ) આલ્કોહોલ અફીણ વિગેરે વપરાતા હોય તેવી દવાઓ અને પ્રસાધનો માટેની બનાવટો

૧૦૮ (ચ) અફીણ, ગાંજો અને બીજા ઔષધૌ

૧૫૦ (છ) દંડ અને જપ્તી

(૧) દંડ અને જપ્તી 

ü

(૨) પરચૂરણ

૮૦૦ (જ) બીજી આવક

કુલ રકમ

* આ જગાએ શહેર/ ગામનું નામ લખવાનું થાય છે.